Förmaksflimmer eller förmaksfladder: så skiljer du dem åt på EKG

Förmaksflimmer: kaos i förmaken

Vid förmaksflimmer saknar förmaken helt organiserad elektrisk aktivitet. Hundratals små, kaotiska impulser i minuten når AV-knutan, som släpper igenom en del av dem på måfå. På EKG:t ger det:

• Inga riktiga P-vågor, bara en ojämn och vågig baslinje (flimmervågor) som kan vara grov eller så fin att den ser nästan platt ut.
• Oregelbundet oregelbundna R-R-intervall: inga två avstånd mellan slagen är riktigt lika, och det finns inget mönster.
• Smala QRS-komplex, om det inte också finns ett skänkelblock.

Förmaksflimmer, 6 sekunder i 25 mm/s. Räkna de små rutorna mellan R-vågorna: de blir aldrig lika många två gånger.

Förmaksfladder: en krets som går runt, runt

Förmaksfladder är organiserat. En enda elektrisk krets, oftast i höger förmak, går runt ungefär 300 gånger i minuten. Varje varv ger en fladdervåg, och tillsammans bildar de det klassiska sågtandsmönstret, tydligast i II, III och aVF. AV-knutan klarar inte att leda 300 impulser i minuten, så den släpper oftast igenom varannan. Det är 2:1-överledning, och den ger en kammarfrekvens på omkring 150.

• Sågtandade fladdervågor i stället för P-vågor, runt 300 i minuten.
• Oftast regelbundna R-R-intervall, eftersom blocket brukar vara fast, oftast 2:1.
• En hjärtfrekvens som ofta ligger mycket nära 150.

Förmaksfladder med 2:1-överledning, 6 sekunder. Varannan fladdervåg ligger i eller precis intill QRS och T-vågen, och det är därför 2:1-fladder så lätt missas.

Fyra frågor som skiljer dem åt

1. Är rytmen regelbunden? Oregelbundet oregelbunden talar för flimmer. Regelbunden talar för fladder, eller för något helt annat.
2. Hur ser baslinjen ut? Ett kaotiskt, ojämnt darr talar för flimmer. En sågtand som upprepas talar för fladder.
3. Ligger frekvensen runt 150? En regelbunden smalkomplextakykardi på nästan exakt 150 ska alltid få dig att tänka på 2:1-fladder.
4. Växlar blocket? Fladder med varierande block, 2:1 blandat med 3:1 eller 4:1, blir oregelbundet och kan likna flimmer. R-R-intervallen hoppar då mellan ett fåtal fasta längder i stället för att variera slumpmässigt.

Varför 2:1-fladder så ofta missas

Vid 150 i minuten finns det inte mycket utrymme mellan slagen. En fladdervåg hamnar strax före QRS och ser ut som en P-våg, den andra gömmer sig i T-vågen. Remsan går då för sinustakykardi eller SVT. Det hjälper att titta på flera avledningar, och på allt som tillfälligt bromsar överledningen i AV-knutan, vilket man ibland gör med flit för att få fram fladdervågorna.

Vad pulskurvorna visar

Monitorn ger en ledtråd till utöver EKG:t. Vid förmaksflimmer kommer slagen med slumpmässiga mellanrum, så hjärtat fylls ojämnt: ett slag efter en lång paus pumpar ut mer blod än ett som kommer tidigt. Pleth- och artärkurvan skiftar därför i höjd från slag till slag, och en del korta slag syns knappt (det finns en bild av det i så läser du en patientmonitor). Vid 2:1-fladder är pulsvågorna jämna, eftersom slagen är det.

Träna på skillnaden

Rytmigenkänning sätter sig genom upprepning. Simulatorn har båda rytmerna: förmaksflimmer med oregelbundna R-R-intervall och pulsvågor som skiftar från slag till slag, och förmaksfladder med 2:1-överledning på 150. Instruktören kan växla mellan dem, eller gå från sinusrytm till någon av dem, och fråga gruppen vad som just hände. Alla rytmer beskrivs på sidan om EKG-simulatorn.