Fibrilación auricular o flutter: cómo distinguirlos en el ECG

Fibrilación auricular: caos en las aurículas

En la fibrilación auricular las aurículas no tienen ninguna actividad eléctrica organizada. Cientos de impulsos pequeños y caóticos por minuto llegan al nodo AV, que deja pasar algunos al azar. En el ECG se ve así:

• No hay ondas P reales, solo una línea de base irregular y ondulada (ondas f), que puede ser gruesa o tan fina que parece casi plana.
• Intervalos R-R irregularmente irregulares: no hay dos espacios entre latidos iguales y no siguen ningún patrón.
• QRS estrechos, salvo que además haya un bloqueo de rama.

Fibrilación auricular, 6 segundos a 25 mm/s. Cuenta los cuadraditos entre las ondas R: nunca se repiten.

Flutter auricular: un circuito que da vueltas

El flutter auricular es organizado. Un único circuito eléctrico, normalmente en la aurícula derecha, da unas 300 vueltas por minuto. Cada vuelta genera una onda de flutter, y juntas forman los clásicos dientes de sierra, más claros en II, III y aVF. El nodo AV no puede conducir 300 impulsos por minuto, así que lo habitual es que deje pasar uno de cada dos. Es la conducción 2:1, que da una frecuencia ventricular de unos 150.

• Ondas de flutter en dientes de sierra en lugar de ondas P, a unos 300 por minuto.
• Intervalos R-R normalmente regulares, porque el bloqueo suele ser fijo, casi siempre 2:1.
• Una frecuencia cardiaca muy a menudo cercana a 150.

Flutter auricular con conducción 2:1, 6 segundos. Una de cada dos ondas de flutter queda dentro o justo al lado del QRS y la onda T, y por eso el flutter 2:1 pasa desapercibido con tanta facilidad.

Cuatro preguntas para diferenciarlos

1. ¿Es regular el ritmo? Irregularmente irregular apunta a fibrilación. Regular apunta a flutter, o a otra cosa distinta.
2. ¿Cómo es la línea de base? Un temblor caótico e irregular sugiere fibrilación. Unos dientes de sierra que se repiten sugieren flutter.
3. ¿La frecuencia ronda los 150? Una taquicardia regular de QRS estrecho casi exactamente a 150 siempre debería hacerte pensar en un flutter 2:1.
4. ¿Cambia el bloqueo? Un flutter con bloqueo variable, 2:1 mezclado con 3:1 o 4:1, se vuelve irregular y puede parecer una fibrilación. Pero entonces los R-R saltan entre unas pocas longitudes fijas en lugar de variar al azar.

Por qué el flutter 2:1 se escapa tan a menudo

A 150 por minuto queda poco espacio entre latidos. Una onda de flutter cae justo antes del QRS y parece una onda P, la otra se esconde en la onda T. La tira pasa entonces por una taquicardia sinusal o una TSV. Ayuda mirar varias derivaciones, y también cualquier cosa que enlentezca un momento la conducción por el nodo AV, algo que a veces se hace a propósito para destapar las ondas de flutter.

Lo que muestran las curvas de pulso

El monitor da otra pista además del ECG. En la fibrilación auricular los latidos llegan a intervalos aleatorios y el corazón se llena de forma desigual: un latido tras una pausa larga expulsa más sangre que uno que llega pronto. Por eso la pletismografía y la curva arterial cambian de altura de un latido a otro, y algunos latidos cortos apenas se ven (hay una imagen en cómo leer un monitor de paciente). En el flutter 2:1 las ondas de pulso son iguales, porque los latidos también lo son.

Practicar la diferencia

El reconocimiento de ritmos se fija con la repetición. El simulador tiene los dos: fibrilación auricular con R-R irregulares y ondas de pulso que cambian en cada latido, y flutter auricular con conducción 2:1 a 150. El instructor puede pasar de uno a otro, o del ritmo sinusal a cualquiera de ellos, y preguntar al grupo qué acaba de pasar. Todos los ritmos se describen en la página del simulador de ECG.