Fibrilação atrial vs flutter atrial: como diferenciar no ECG

Fibrilação atrial: caos nos átrios

Na fibrilação atrial, os átrios não têm nenhuma atividade elétrica organizada. Centenas de impulsos pequenos e caóticos por minuto chegam ao nó AV, que deixa passar alguns deles ao acaso. No ECG, isso dá:

• Nenhuma onda P de verdade, só uma linha de base irregular e ondulada (ondas f), que pode ser grosseira ou tão fina que parece quase reta.
• Intervalos R-R irregularmente irregulares: não há dois intervalos iguais entre os batimentos, e não existe padrão.
• QRS estreito, a não ser que também haja um bloqueio de ramo.

Fibrilação atrial, 6 segundos a 25 mm/s. Conte os quadradinhos entre as ondas R: eles nunca se repetem.

Flutter atrial: um circuito dando voltas

O flutter atrial é organizado. Um único circuito elétrico, geralmente no átrio direito, gira cerca de 300 vezes por minuto. Cada volta gera uma onda de flutter, e juntas elas formam o clássico dente de serra, mais nítido em DII, DIII e aVF. O nó AV não consegue conduzir 300 impulsos por minuto, então em geral deixa passar um a cada dois. Isso é a condução 2:1, que dá uma frequência ventricular de cerca de 150.

• Ondas de flutter em dente de serra no lugar das ondas P, a cerca de 300 por minuto.
• Intervalos R-R geralmente regulares, porque o bloqueio costuma ser fixo, na maioria das vezes 2:1.
• Uma frequência cardíaca que muitas vezes fica muito perto de 150.

Flutter atrial com condução 2:1, 6 segundos. Uma em cada duas ondas de flutter cai dentro ou logo ao lado do QRS e da onda T, e é por isso que o flutter 2:1 passa despercebido com tanta facilidade.

Quatro perguntas que separam os dois

1. O ritmo é regular? Irregularmente irregular aponta para fibrilação. Regular aponta para flutter, ou para outra coisa.
2. Como é a linha de base? Uma oscilação caótica e desigual sugere fibrilação. Um dente de serra que se repete sugere flutter.
3. A frequência está em torno de 150? Uma taquicardia regular de QRS estreito quase exatamente a 150 sempre deve fazer você pensar em flutter 2:1.
4. O bloqueio está mudando? Flutter com bloqueio variável, 2:1 misturado com 3:1 ou 4:1, fica irregular e pode se passar por fibrilação. Nesse caso os intervalos R-R saltam entre alguns comprimentos fixos, em vez de variar ao acaso.

Por que o flutter 2:1 passa despercebido com tanta frequência

A 150 por minuto, sobra pouco espaço entre os batimentos. Uma onda de flutter cai logo antes do QRS e parece uma onda P, a outra se esconde na onda T. O traçado então se passa por taquicardia sinusal ou TSV. Olhar várias derivações ajuda, assim como qualquer coisa que diminua por um instante a condução pelo nó AV, algo que os médicos às vezes fazem de propósito para revelar as ondas de flutter.

O que as curvas de pulso mostram

Além do ECG, o monitor dá outra pista. Na fibrilação atrial os batimentos chegam em intervalos aleatórios, então o coração se enche de forma desigual: um batimento depois de uma pausa longa ejeta mais sangue do que um que chega cedo. Por isso as curvas de pletismografia e de PA invasiva mudam de altura de um batimento para outro, e alguns batimentos curtos quase não aparecem (há uma imagem disso em como ler um monitor multiparamétrico). No flutter 2:1 as ondas de pulso são iguais, porque os batimentos também são.

Como treinar a diferença

O reconhecimento de ritmos se fixa pela repetição. O simulador tem os dois ritmos: fibrilação atrial com intervalos R-R irregulares e ondas de pulso que variam a cada batimento, e flutter atrial com condução 2:1 a 150. O instrutor pode alternar entre eles, ou sair do ritmo sinusal para qualquer um dos dois, e perguntar ao grupo o que acabou de acontecer. Todos os ritmos estão descritos na página do simulador de ECG. A mesma forma de treino, rodadas curtas, sem rótulo e em ordem aleatória, funciona igualmente bem para os bloqueios AV.