Atrieflimren eller atrieflagren: sådan skelner du dem på EKG

Atrieflimren: kaos i atrierne

Ved atrieflimren har atrierne slet ingen organiseret elektrisk aktivitet. Hundredvis af små, kaotiske impulser i minuttet når AV-knuden, som lukker nogle af dem igennem helt tilfældigt. På EKG'et giver det:

• Ingen rigtige P-takker, kun en ujævn, bølget basislinje (flimmerbølger), der kan være grov eller så fin, at den ser næsten flad ud.
• Uregelmæssigt uregelmæssige R-R-intervaller: ingen to afstande mellem slagene er helt ens, og der er intet mønster.
• Smalle QRS-komplekser, medmindre der også er et grenblok.

Atrieflimren, 6 sekunder ved 25 mm/s. Tæl de små tern mellem R-takkerne: de er aldrig ens to gange.

Atrieflagren: ét kredsløb, der kører rundt og rundt

Atrieflagren er organiseret. Et enkelt elektrisk kredsløb, som regel i højre atrium, kører rundt cirka 300 gange i minuttet. Hver runde giver en flagrebølge, og tilsammen danner de det klassiske savtakkede mønster, tydeligst i II, III og aVF. AV-knuden kan ikke lede 300 impulser i minuttet, så den lukker typisk hver anden igennem. Det er 2:1-overledning, og den giver en ventrikelfrekvens på omkring 150.

• Savtakkede flagrebølger i stedet for P-takker, omkring 300 i minuttet.
• Som regel regelmæssige R-R-intervaller, fordi blokket plejer at være fast, oftest 2:1.
• En hjertefrekvens, der ofte ligger meget tæt på 150.

Atrieflagren med 2:1-overledning, 6 sekunder. Hver anden flagrebølge ligger i eller lige ved siden af QRS og T-takken, og derfor overses 2:1-flagren så let.

Fire spørgsmål, der skiller dem ad

1. Er rytmen regelmæssig? Uregelmæssigt uregelmæssig peger på flimren. Regelmæssig peger på flagren eller på noget helt andet.
2. Hvordan ser basislinjen ud? En kaotisk, ujævn dirren tyder på flimren. En savtak, der gentager sig, tyder på flagren.
3. Ligger frekvensen omkring 150? En regelmæssig smalkompleks-takykardi på næsten præcis 150 bør altid få dig til at tænke på 2:1-flagren.
4. Skifter blokket? Flagren med varierende blok, 2:1 blandet med 3:1 eller 4:1, bliver uregelmæssig og kan ligne flimren. R-R-intervallerne springer så mellem nogle få faste længder i stedet for at variere tilfældigt.

Hvorfor 2:1-flagren så tit overses

Ved 150 i minuttet er der ikke meget plads mellem slagene. Én flagrebølge lander lige før QRS og ligner en P-tak, den anden gemmer sig i T-takken. Strimlen går så for sinustakykardi eller SVT. Det hjælper at se på flere afledninger, og på alt, hvad der kortvarigt bremser overledningen i AV-knuden, hvilket man sommetider gør med vilje for at få flagrebølgerne frem.

Hvad pulskurverne viser

Monitoren giver endnu et fingerpeg ud over EKG'et. Ved atrieflimren kommer slagene med tilfældige mellemrum, så hjertet fyldes ujævnt: et slag efter en lang pause pumper mere blod ud end et, der kommer tidligt. Pleth- og arteriekurven skifter derfor højde fra slag til slag, og nogle korte slag ses næsten ikke (der er et billede af det i sådan læser du en patientmonitor). Ved 2:1-flagren er pulsbølgerne jævne, fordi slagene er det.

Øv forskellen

Rytmegenkendelse sætter sig gennem gentagelse. Simulatoren har begge rytmer: atrieflimren med uregelmæssige R-R-intervaller og pulsbølger, der skifter fra slag til slag, og atrieflagren med 2:1-overledning ved 150. Instruktøren kan skifte mellem dem, eller gå fra sinusrytme til en af dem, og spørge holdet, hvad der lige skete. Alle rytmer er beskrevet på siden om EKG-simulatoren.