Fibrillation ou flutter auriculaire : comment les distinguer à l'ECG

Fibrillation auriculaire : le chaos dans les oreillettes

En fibrillation auriculaire, les oreillettes n'ont plus aucune activité électrique organisée. Des centaines de petites impulsions chaotiques par minute arrivent au nœud AV, qui en laisse passer certaines au hasard. À l'ECG, cela donne :

• Pas de vraies ondes P, seulement une ligne de base irrégulière et ondulée (ondes f), à grosses mailles ou si fine qu'elle paraît presque plate.
• Des intervalles R-R irrégulièrement irréguliers : aucun espace entre deux battements n'est tout à fait le même, et il n'y a aucun schéma.
• Des QRS fins, sauf s'il existe aussi un bloc de branche.

Fibrillation auriculaire, 6 secondes à 25 mm/s. Comptez les petits carreaux entre les ondes R : ils ne se répètent jamais.

Flutter auriculaire : un circuit qui tourne en boucle

Le flutter auriculaire est organisé. Un seul circuit électrique, en général dans l'oreillette droite, tourne environ 300 fois par minute. Chaque tour produit une onde de flutter, et ensemble elles dessinent les fameuses dents de scie, plus nettes en DII, DIII et aVF. Le nœud AV ne peut pas transmettre 300 impulsions par minute, alors il en laisse passer une sur deux le plus souvent. C'est la conduction 2:1, qui donne une fréquence ventriculaire d'environ 150.

• Des ondes de flutter en dents de scie à la place des ondes P, à environ 300 par minute.
• Des intervalles R-R le plus souvent réguliers, car le bloc est en général fixe, surtout 2:1.
• Une fréquence cardiaque souvent très proche de 150.

Flutter auriculaire avec conduction 2:1, 6 secondes. Une onde de flutter sur deux se cache dans le QRS et l'onde T ou juste à côté, et c'est pour cela que le flutter 2:1 passe si facilement inaperçu.

Quatre questions pour les départager

1. Le rythme est-il régulier ? Irrégulièrement irrégulier oriente vers la fibrillation. Régulier oriente vers le flutter, ou vers autre chose.
2. À quoi ressemble la ligne de base ? Une trémulation chaotique et inégale évoque la fibrillation. Des dents de scie répétées évoquent le flutter.
3. La fréquence tourne-t-elle autour de 150 ? Une tachycardie régulière à QRS fins presque exactement à 150 doit toujours faire penser à un flutter 2:1.
4. Le bloc change-t-il ? Un flutter à conduction variable, 2:1 mêlé à du 3:1 ou 4:1, devient irrégulier et peut ressembler à une fibrillation. Mais les R-R sautent alors entre quelques longueurs fixes au lieu de varier au hasard.

Pourquoi le flutter 2:1 passe si souvent inaperçu

À 150 par minute, il reste peu de place entre les battements. Une onde de flutter tombe juste avant le QRS et ressemble à une onde P, l'autre se cache dans l'onde T. Le tracé passe alors pour une tachycardie sinusale ou une tachycardie supraventriculaire. Regarder plusieurs dérivations aide, tout comme ce qui ralentit brièvement la conduction dans le nœud AV, ce que l'on fait parfois exprès pour démasquer les ondes de flutter.

Ce que montrent les courbes de pouls

Le moniteur donne un autre indice que l'ECG. En fibrillation auriculaire, les battements arrivent à intervalles aléatoires et le cœur se remplit de façon inégale : un battement après une longue pause éjecte plus de sang qu'un battement précoce. La pléthysmographie et la courbe artérielle changent donc de hauteur d'un battement à l'autre, et certains battements courts se voient à peine (il y a une image dans comment lire un moniteur patient). En flutter 2:1, les ondes de pouls sont égales, parce que les battements le sont.

S'entraîner à faire la différence

La reconnaissance des rythmes s'ancre par la répétition. Le simulateur propose les deux : une fibrillation auriculaire avec des R-R irréguliers et des ondes de pouls qui varient à chaque battement, et un flutter auriculaire 2:1 à 150. Le formateur peut passer de l'un à l'autre, ou du rythme sinusal à l'un des deux, et demander au groupe ce qui vient de se passer. Tous les rythmes sont décrits sur la page du simulateur ECG.