Atrieflimmer eller atrieflutter: slik skiller du dem på EKG

Atrieflimmer: kaos i forkamrene

Ved atrieflimmer har forkamrene ingen organisert elektrisk aktivitet i det hele tatt. Hundrevis av små, kaotiske impulser i minuttet når AV-knuten, som slipper noen av dem gjennom helt tilfeldig. På EKG-en gir det:

• Ingen ekte P-bølger, bare en ujevn, bølgete grunnlinje (flimmerbølger) som kan være grov eller så fin at den ser nesten flat ut.
• Uregelmessig uregelmessige R-R-intervaller: ingen to avstander mellom slagene er helt like, og det finnes ikke noe mønster.
• Smale QRS-komplekser, med mindre det også er et grenblokk.

Atrieflimmer, 6 sekunder i 25 mm/s. Tell de små rutene mellom R-takkene: de blir aldri like to ganger.

Atrieflutter: én krets som går rundt og rundt

Atrieflutter er organisert. Én elektrisk krets, som regel i høyre forkammer, går rundt omtrent 300 ganger i minuttet. Hver runde gir en flutterbølge, og sammen danner de det klassiske sagtannmønsteret, tydeligst i II, III og aVF. AV-knuten klarer ikke å lede 300 impulser i minuttet, så den slipper typisk gjennom annenhver. Det er 2:1-overledning, og det gir en ventrikkelfrekvens på rundt 150.

• Sagtakkede flutterbølger i stedet for P-bølger, rundt 300 i minuttet.
• Som regel regelmessige R-R-intervaller, fordi blokket pleier å være fast, oftest 2:1.
• En hjertefrekvens som ofte ligger svært nær 150.

Atrieflutter med 2:1-overledning, 6 sekunder. Annenhver flutterbølge ligger i eller like ved QRS og T-bølgen, og derfor blir 2:1-flutter så lett oversett.

Fire spørsmål som skiller dem

1. Er rytmen regelmessig? Uregelmessig uregelmessig peker mot flimmer. Regelmessig peker mot flutter, eller mot noe helt annet.
2. Hvordan ser grunnlinjen ut? En kaotisk, ujevn dirring tyder på flimmer. En sagtann som gjentar seg tyder på flutter.
3. Ligger frekvensen rundt 150? En regelmessig smalkomplekstakykardi på nesten nøyaktig 150 bør alltid få deg til å tenke på 2:1-flutter.
4. Skifter blokket? Flutter med varierende blokk, 2:1 blandet med 3:1 eller 4:1, blir uregelmessig og kan ligne flimmer. R-R-intervallene hopper da mellom noen få faste lengder i stedet for å variere tilfeldig.

Hvorfor 2:1-flutter så ofte blir oversett

Ved 150 i minuttet er det lite plass mellom slagene. Én flutterbølge lander rett før QRS og ser ut som en P-bølge, den andre gjemmer seg i T-bølgen. Strimmelen går da for sinustakykardi eller SVT. Det hjelper å se på flere avledninger, og på alt som et øyeblikk bremser overledningen i AV-knuten, noe man av og til gjør med vilje for å få frem flutterbølgene.

Hva pulskurvene viser

Monitoren gir enda en ledetråd i tillegg til EKG-en. Ved atrieflimmer kommer slagene med tilfeldige mellomrom, så hjertet fylles ujevnt: et slag etter en lang pause pumper ut mer blod enn et som kommer tidlig. Pleth- og arteriekurven skifter derfor høyde fra slag til slag, og noen korte slag synes knapt (det er et bilde av det i slik leser du en pasientmonitor). Ved 2:1-flutter er pulsbølgene jevne, fordi slagene er det.

Øv på forskjellen

Rytmegjenkjenning sitter gjennom gjentakelse. Simulatoren har begge rytmene: atrieflimmer med uregelmessige R-R-intervaller og pulsbølger som skifter fra slag til slag, og atrieflutter med 2:1-overledning på 150. Instruktøren kan bytte mellom dem, eller gå fra sinusrytme til en av dem, og spørre gruppen hva som nettopp skjedde. Alle rytmene er beskrevet på siden om EKG-simulatoren.