Vorhofflimmern oder Vorhofflattern: So unterscheidet man sie im EKG

Vorhofflimmern: Chaos in den Vorhöfen

Beim Vorhofflimmern haben die Vorhöfe überhaupt keine geordnete elektrische Aktivität mehr. Hunderte kleiner, chaotischer Impulse pro Minute erreichen den AV-Knoten, der zufällig einige davon durchlässt. Im EKG ergibt das:

• Keine echten P-Wellen, nur eine unruhige, wellige Grundlinie (Flimmerwellen), grob oder so fein, dass sie fast flach wirkt.
• Völlig unregelmäßige R-R-Abstände, die absolute Arrhythmie: Kein Abstand gleicht dem anderen, und es gibt kein Muster.
• Schmale QRS-Komplexe, außer es liegt zusätzlich ein Schenkelblock vor.

Vorhofflimmern, 6 Sekunden bei 25 mm/s. Man zähle die kleinen Kästchen zwischen den R-Zacken: Sie sind nie zweimal gleich.

Vorhofflattern: ein Kreislauf, der immer wieder umläuft

Vorhofflattern ist geordnet. Ein einzelner elektrischer Kreis, meist im rechten Vorhof, läuft etwa 300-mal pro Minute um. Jeder Umlauf erzeugt eine Flatterwelle, und zusammen ergeben sie das typische Sägezahnmuster, am deutlichsten in II, III und aVF. Der AV-Knoten kann keine 300 Impulse pro Minute weiterleiten und lässt deshalb meist jeden zweiten durch. Das ist die 2:1-Überleitung, und sie ergibt eine Kammerfrequenz von etwa 150.

• Sägezahnartige Flatterwellen statt P-Wellen, etwa 300 pro Minute.
• Meist regelmäßige R-R-Abstände, weil die Überleitung in der Regel fest ist, am häufigsten 2:1.
• Eine Herzfrequenz, die oft sehr nahe bei 150 liegt.

Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung, 6 Sekunden. Jede zweite Flatterwelle liegt im QRS und in der T-Welle oder direkt daneben, deshalb wird 2:1-Flattern so leicht übersehen.

Vier Fragen, die sie unterscheiden

1. Ist der Rhythmus regelmäßig? Völlig unregelmäßig spricht für Flimmern. Regelmäßig spricht für Flattern oder für etwas ganz anderes.
2. Wie sieht die Grundlinie aus? Ein chaotisches, ungleichmäßiges Zittern deutet auf Flimmern. Ein sich wiederholender Sägezahn deutet auf Flattern.
3. Liegt die Frequenz um 150? Eine regelmäßige Schmalkomplextachykardie mit fast genau 150 sollte immer an 2:1-Flattern denken lassen.
4. Wechselt die Überleitung? Flattern mit wechselnder Überleitung, 2:1 gemischt mit 3:1 oder 4:1, wird unregelmäßig und kann wie Flimmern aussehen. Die R-R-Abstände springen dann aber zwischen wenigen festen Längen hin und her, statt zufällig zu schwanken.

Warum 2:1-Flattern so oft übersehen wird

Bei 150 pro Minute bleibt zwischen den Schlägen wenig Platz. Eine Flatterwelle fällt kurz vor den QRS-Komplex und sieht aus wie eine P-Welle, die andere versteckt sich in der T-Welle. Der Streifen geht dann als Sinustachykardie oder SVT durch. Es hilft, mehrere Ableitungen anzusehen, und ebenso alles, was die Überleitung im AV-Knoten kurz verlangsamt. Das wird manchmal gezielt gemacht, um die Flatterwellen sichtbar zu machen.

Was die Pulskurven zeigen

Der Monitor liefert neben dem EKG noch einen Hinweis. Beim Vorhofflimmern kommen die Schläge in zufälligen Abständen, das Herz füllt sich also ungleichmäßig: Ein Schlag nach einer langen Pause wirft mehr Blut aus als einer, der früh kommt. Pleth- und Arterienkurve wechseln deshalb von Schlag zu Schlag die Höhe, und manche kurzen Schläge sind kaum zu sehen (ein Bild dazu gibt es in Patientenmonitor richtig lesen). Bei 2:1-Flattern sind die Pulswellen gleichmäßig, weil die Schläge es auch sind.

Den Unterschied üben

Rhythmuserkennung festigt sich durch Wiederholung. Der Simulator hat beide Rhythmen: Vorhofflimmern mit unregelmäßigen R-R-Abständen und Pulswellen, die sich von Schlag zu Schlag ändern, und Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung bei 150. Die Lehrkraft kann zwischen beiden wechseln oder aus dem Sinusrhythmus in einen von beiden gehen und die Gruppe fragen, was gerade passiert ist. Alle Rhythmen stehen auf der EKG-Simulator-Seite.