Fibrillazione atriale vs flutter atriale: come distinguerli all'ECG

Fibrillazione atriale: caos negli atri

Nella fibrillazione atriale gli atri non hanno alcuna attività elettrica organizzata. Centinaia di piccoli impulsi caotici al minuto arrivano al nodo AV, che ne lascia passare alcuni a caso. All'ECG questo dà:

• Nessuna vera onda P, solo una linea di base irregolare e ondulata (onde di fibrillazione) che può essere grossolana o così fine da sembrare quasi piatta.
• Intervalli R-R irregolarmente irregolari: non ci sono due spazi tra i battiti uguali, e non c'è uno schema.
• Complessi QRS stretti, a meno che non ci sia anche un blocco di branca.

Fibrillazione atriale, 6 secondi a 25 mm/s. Conta i quadratini tra le onde R: non sono mai uguali due volte.

Flutter atriale: un unico circuito che gira e rigira

Il flutter atriale è organizzato. Un unico circuito elettrico, di solito nell'atrio destro, gira a circa 300 volte al minuto. Ogni giro produce un'onda di flutter, e insieme formano il classico dente di sega, più evidente in DII, DIII e aVF. Il nodo AV non riesce a condurre 300 impulsi al minuto, quindi di solito ne lascia passare uno ogni due. È la conduzione 2:1, che dà una frequenza ventricolare di circa 150.

• Onde di flutter a dente di sega al posto delle onde P, a circa 300 al minuto.
• Intervalli R-R di solito regolari, perché il blocco tende a essere fisso, il più delle volte 2:1.
• Una frequenza cardiaca spesso molto vicina a 150.

Flutter atriale con conduzione 2:1, 6 secondi. Un'onda di flutter su due cade dentro o subito accanto al QRS e all'onda T, ed è per questo che il flutter 2:1 sfugge così facilmente.

Quattro domande per separarli

1. Il ritmo è regolare? Irregolarmente irregolare fa pensare alla fibrillazione. Regolare fa pensare al flutter, o a tutt'altro.
2. Che aspetto ha la linea di base? Un tremolio caotico e irregolare suggerisce fibrillazione. Un dente di sega che si ripete suggerisce flutter.
3. La frequenza è intorno a 150? Una tachicardia regolare a QRS stretto quasi esattamente a 150 deve sempre far pensare a un flutter 2:1.
4. Il blocco cambia? Un flutter a blocco variabile, 2:1 alternato a 3:1 o 4:1, diventa irregolare e può passare per fibrillazione. Gli intervalli R-R saltano allora tra poche lunghezze fisse invece di variare a caso.

Perché il flutter 2:1 sfugge così spesso

A 150 al minuto non c'è molto spazio tra i battiti. Un'onda di flutter cade subito prima del QRS e sembra un'onda P, l'altra si nasconde nell'onda T. Il tracciato passa allora per una tachicardia sinusale o una TPSV. Aiuta guardare più derivazioni, e aiuta qualsiasi cosa rallenti per un attimo la conduzione nel nodo AV, che i clinici a volte usano apposta per smascherare le onde di flutter.

Che cosa mostrano le curve del polso

Il monitor dà un altro indizio oltre all'ECG. Nella fibrillazione atriale i battiti arrivano a intervalli casuali, quindi il cuore si riempie in modo irregolare: un battito dopo una pausa lunga spinge fuori più sangue di uno che arriva in anticipo. Le curve pletismografica e arteriosa cambiano quindi altezza da un battito all'altro, e alcuni battiti brevi si vedono appena (c'è un'immagine in come leggere un monitor multiparametrico). Nel flutter 2:1 le onde del polso sono uniformi, perché lo sono i battiti.

Allenare la differenza

Il riconoscimento dei ritmi si fissa con la ripetizione. Il simulatore ha entrambi i ritmi: la fibrillazione atriale con intervalli R-R irregolari e onde del polso che variano battito per battito, e il flutter atriale con conduzione 2:1 a 150. Un istruttore può passare dall'uno all'altro, o dal ritmo sinusale a uno dei due, e chiedere al gruppo che cosa è appena successo. Tutti i ritmi sono descritti nella pagina del simulatore ECG. Lo stesso metodo di allenamento, brevi giri senza etichetta in ordine casuale, funziona altrettanto bene per i blocchi AV.