Øv AV-blokk-gjenkjenning til det sitter automatisk

Tre grader, ett underliggende spørsmål

AV-blokk beskriver hvor pålitelig AV-knuten fører hver atrieimpuls videre til ventriklene. De tre gradene er ikke tre separate former man pugger side ved side, de er tre forskjellige svar på et spørsmål: fører hver P-bølge til slutt til et QRS-kompleks, gjør bare noen av dem det, eller slipper ingen av dem gjennom. Ved førstegrads blokk kommer hver impuls gjennom, bare saktere enn normalt, så hver P-bølge har sitt QRS etter seg, og det eneste avvikende er et for langt PR-intervall. Ved andregrads blokk begynner slag å falle ut, og den ene tingen skjuler to grunnleggende forskjellige mekanismer. Ved tredjegrads blokk kommer ingen impulser gjennom i det hele tatt.

Forvekslingen som stadig dukker opp: Wenckebach mot Mobitz II

Ber man en student forklare forskjellen mellom Wenckebach (Mobitz I) og Mobitz II, griper de fleste til noe om hvor ofte slag faller ut, som er akkurat det feil kjennetegnet å feste seg ved. Det som faktisk skiller dem, ligger i hvordan PR-intervallet beter seg, ikke i mønsteret av utfalte slag. Ved Wenckebach blir PR-intervallet lengre slag for slag, litt mer hver gang, til et QRS til slutt ikke følger en P-bølge. Ved Mobitz II forblir PR-intervallet akkurat likt slag etter slag, helt til et QRS plutselig forsvinner uten noe varsel.

Studenter som lærer å "telle forholdet" i stedet for å "følge PR-intervallet" kan ofte sette riktig etikett på en lærebokstripe med et 4:3-Wenckebach-mønster, og likevel overse en direktekurve, fordi det å telle et forhold etterpå er en helt annen ferdighet enn å se et PR-intervall bli lengre mens det skjer. Forskjellen betyr også noe klinisk: Mobitz II kan utvikle seg til total blokk uten varsel, og behandles derfor som det farligste mønsteret selv når det taper slag mindre ofte enn en Wenckebach-stripe.

Tredjegrads blokk: når P-bølger og QRS-komplekser slutter å snakke med hverandre

Når ingen atrieimpuls lenger kommer gjennom, finner forkamre og hjertekamre hver sin egen, uavhengige, regelmessige rytme, vanligvis en langsom rytme fra et nodalt eller ventrikulært erstatningsfokus. Hintet er ikke uregelmessighet, som er nesten det motsatte av hva en student forventer av en avvikende stripe. Det er to separate, regelmessige frekvenser som løper side ved side uten noe fast PR-forhold mellom dem, fordi P-bølgene går i sitt eget tempo mens QRS-kompleksene går i sitt. Denne omvendingen av forventningen, en regelmessig rytme kan likevel bety at noe er alvorlig feil, er verdt å peke på eksplisitt i stedet for å anta at det er selvsagt.

Repetisjon vinner alltid over en forelesning

Å gjenkjenne en rytme under press er en perseptuell ferdighet, nærmere det å lese håndskrift enn å gjenkalle et faktum. Én lysbilde som forklarer forskjellen mellom Wenckebach og Mobitz II lærer regelen, men bygger ikke refleksen som fanger opp et PR-intervall som blir lengre midt i en hektisk vakt. Den refleksen kommer bare av å ha sett mønsteret nok ganger, i nok forskjellige sammenhenger, til at det ikke lenger krever bevisst innsats å legge merke til det.

Å bygge en øvelse som faktisk overføres

Noen få valg utgjør forskjellen mellom en øvelse som bygger denne refleksen, og en som bare tester om studenten husker gårsdagens forelesning:

• Hold rundene kort og uten etiketter. En rytme som vises i tretti til seksti sekunder uten navn på skjermen, tvinger studenten til å lese stripen selv i stedet for å matche den mot en bildetekst.
• Tilfeldig rekkefølge. Å kjøre tre AV-blokker på rad lar studenten gjette kategorien fra oppsettet heller enn kurven. Å blande blokker med sinusrytme, SVT og en gang iblant en bredkomplekst rytme, tvinger dem til først å legge merke til at noe har endret seg før de begynner å klassifisere det.
• Varier hjertefrekvensen under. Hvis hver Mobitz II-øvelse tilfeldigvis ligger rundt 60, og hver Wenckebach-øvelse rundt 70, lærer studenten å snarveie øvelsen bare ved å se på frekvensen. Å endre frekvensen under hver blokktype fjerner den snarveien.
• La en blokk utvikle seg midt i runden. En førstegrads blokk som sakte blir til Wenckebach, eller et Mobitz II som utvikler seg til total blokk, trener det som faktisk betyr noe hos en ekte pasient: å fange opp at et mønster endrer seg, ikke bare å navngi et fastfrosset bilde.

Oppsummering med det riktige spørsmålet

"Hvilken rytme var det?" belønner en korrekt etikett og forteller instruktøren nesten ingenting om hvordan studenten kom dit. "Hvilket ene kjennetegn sa deg at det var Mobitz II og ikke Wenckebach?" tvinger studenten til selv å sette ord på PR-intervallets oppførsel, som er det egentlige kjennetegnet, og avslører umiddelbart om svaret kom fra å lese stripen eller fra å gjette basert på forholdet.

Hvor dette passer inn på Pasientsimulatoren

EKG-simulatoren modellerer førstegrads blokk, Mobitz I, Mobitz II og tredjegrads blokk som uavhengige hendelsesserier for P-bølger og QRS i stedet for én gjentatt mal, slik at PR-intervallet virkelig blir lengre slag for slag ved Wenckebach og virkelig forblir fast til bortfallet ved Mobitz II, uten at rytmens navn noensinne vises på skjermen. Å øve på disse blokkene sammen med et annet par studenter ofte forveksler, som i atrieflimmer mot atrieflutter på EKG, er en rimelig måte å bygge en lengre, blandet øvingssesjon på i stedet for en som bare viser AV-blokker.

Et megacode-scenario er også stedet der en instruktør kan sette inn en AV-blokk midt i sekvensen for å se om det sporer av kandidaten. Se øv ACLS-megacode: rytmesekvensen på en monitor for hvordan den overraskelsen brukes.