AV-Block-Erkennung trainieren, bis sie automatisch sitzt

Drei Grade, eine zugrunde liegende Frage

Ein atrioventrikulärer Block beschreibt, wie zuverlässig der AV-Knoten jeden Vorhofimpuls an die Kammern weiterleitet. Die drei Grade sind keine drei unabhängigen Formen, die man nebeneinander auswendig lernt, sondern drei verschiedene Antworten auf eine Frage: Führt jede P-Welle irgendwann zu einem QRS-Komplex, nur manche, oder keine davon. Beim Block ersten Grades kommt jeder Impuls durch, nur langsamer als normal, also folgt auf jede P-Welle ein QRS-Komplex, und das einzig Auffällige ist ein zu langes PR-Intervall. Beim Block zweiten Grades fallen Schläge aus, und genau diese eine Tatsache verbirgt zwei wirklich unterschiedliche Mechanismen. Beim Block dritten Grades kommt gar kein Impuls mehr durch.

Die Verwechslung, die immer wieder passiert: Wenckebach gegen Mobitz II

Bittet man Lernende, den Unterschied zwischen Wenckebach (Mobitz I) und Mobitz II zu erklären, greift die Mehrheit zu einer Aussage darüber, wie oft Schläge ausfallen, und das ist genau das falsche Merkmal. Das Merkmal, das die beiden wirklich trennt, liegt im Verhalten des PR-Intervalls, nicht im Muster der ausgefallenen Schläge. Bei Wenckebach wird das PR-Intervall von Schlag zu Schlag länger, jedes Mal ein Stück mehr, bis schließlich ein QRS-Komplex nach einer P-Welle ausbleibt. Bei Mobitz II bleibt das PR-Intervall von Schlag zu Schlag exakt gleich, bis ein QRS-Komplex plötzlich und ohne jede Vorwarnung verschwindet.

Lernende, die "das Verhältnis zählen" statt "das PR-Intervall beobachten" lernen, können oft einen Lehrbuch-Streifen mit 4:3-Wenckebach-Muster korrekt benennen und übersehen trotzdem eine Kurve in Echtzeit, weil ein Verhältnis nachträglich zu zählen eine völlig andere Fähigkeit ist als ein PR-Intervall beim Entstehen länger werden zu sehen. Die Unterscheidung ist auch klinisch wichtig: Mobitz II kann ohne Vorwarnung in einen kompletten Block übergehen und wird deshalb als das gefährlichere Muster behandelt, selbst wenn es seltener Schläge ausfallen lässt als eine Wenckebach-Kurve.

Block dritten Grades: wenn P-Wellen und QRS-Komplexe nicht mehr miteinander sprechen

Kommt gar kein Vorhofimpuls mehr durch, finden sich Vorhöfe und Kammern jeweils in ihrem eigenen, unabhängigen, regelmäßigen Rhythmus, meist einem langsamen, aus einem junktionalen oder ventrikulären Ersatzzentrum. Der Hinweis ist nicht die Unregelmäßigkeit, was fast das Gegenteil dessen ist, was Lernende von einer auffälligen Kurve erwarten. Es sind zwei getrennte, regelmäßige Frequenzen, die parallel nebeneinander laufen, ohne jede feste PR-Beziehung zwischen ihnen, weil die P-Wellen ihr eigenes Tempo gehen, während die QRS-Komplexe ihres gehen. Diese Umkehrung der Erwartung, ein regelmäßiger Rhythmus kann trotzdem etwas ernsthaft Falsches bedeuten, sollte man ausdrücklich ansprechen, statt sie für offensichtlich zu halten.

Wiederholung schlägt jede Vorlesung

Einen Rhythmus unter Druck zu erkennen ist eine Wahrnehmungsfähigkeit, näher am Lesen einer Handschrift als am Abrufen eines Fakts. Eine einzelne Folie, die den Unterschied zwischen Wenckebach und Mobitz II erklärt, vermittelt die Regel, baut aber nicht den Reflex auf, der ein länger werdendes PR-Intervall mitten in einer vollen Schicht bemerkt. Dieser Reflex entsteht erst, wenn das Muster oft genug, in genug unterschiedlichen Zusammenhängen gesehen wurde, dass es keine bewusste Anstrengung mehr braucht, es zu erkennen.

Eine Übung aufbauen, die wirklich übertragbar ist

Ein paar Entscheidungen machen den Unterschied zwischen einer Übung, die diesen Reflex aufbaut, und einer, die nur prüft, ob sich jemand an die Vorlesung von gestern erinnert:

• Kurze, unbeschriftete Runden. Ein Rhythmus, der dreißig bis sechzig Sekunden lang ohne Namen auf dem Bildschirm gezeigt wird, zwingt Lernende, den Streifen selbst zu lesen, statt ihn einer Beschriftung zuzuordnen.
• Zufällige Reihenfolge. Drei AV-Blöcke hintereinander laufen zu lassen, erlaubt es, die Kategorie aus dem Kontext zu erraten statt aus der Kurve. Blöcke mit Sinusrhythmus, SVT und gelegentlich einem breiten QRS-Rhythmus zu mischen, zwingt dazu, zuerst zu bemerken, dass sich etwas verändert hat, bevor man es einordnet.
• Die zugrunde liegende Herzfrequenz variieren. Läuft jede Mobitz-II-Übung zufällig um 60 und jede Wenckebach-Übung um 70, lernen Lernende, die Übung allein über die Frequenz abzukürzen. Die Frequenz unter jedem Blocktyp zu verändern, nimmt diese Abkürzung weg.
• Einen Block mitten in der Runde fortschreiten lassen. Ein Block ersten Grades, der sich langsam in Wenckebach verwandelt, oder ein Mobitz II, der in einen kompletten Block übergeht, trainiert das, was bei einem echten Patienten wirklich zählt: ein sich änderndes Muster zu erkennen, nicht nur ein starres Bild zu benennen.

Mit der richtigen Frage nachbesprechen

"Welcher Rhythmus war das?" belohnt eine richtige Bezeichnung und sagt der Lehrkraft fast nichts darüber, wie jemand dorthin gekommen ist. "Welches einzelne Merkmal hat Ihnen gesagt, dass es Mobitz II und nicht Wenckebach war?" zwingt dazu, das Verhalten des PR-Intervalls selbst zu benennen, das eigentliche Unterscheidungsmerkmal, und zeigt sofort, ob jemand die Antwort durch Lesen der Kurve oder durch Raten anhand des Verhältnisses erreicht hat.

Wo das beim Patientensimulator ansetzt

Der EKG-Simulator bildet Block ersten Grades, Mobitz I, Mobitz II und Block dritten Grades als unabhängige P-Wellen- und QRS-Ereignisfolgen nach statt als eine einzige wiederholte Vorlage, sodass das PR-Intervall bei Wenckebach wirklich von Schlag zu Schlag länger wird und bei Mobitz II wirklich fest bleibt, bis der Schlag ausfällt, ohne dass der Rhythmusname je auf dem Bildschirm erscheint. Diese Blöcke zusammen mit einem anderen Paar zu üben, das Lernende häufig verwechseln, etwa in Vorhofflimmern gegen Vorhofflattern im EKG, ist ein sinnvoller Weg, eine längere, gemischte Übungssitzung aufzubauen, statt einer, die nur AV-Blöcke zeigt.

Ein Megacode-Szenario ist auch der Ort, an dem eine Ausbilderin mitten in der Sequenz einen AV-Block einbauen kann, um zu sehen, ob er den Kandidaten aus der Spur bringt. Siehe ACLS-Megacode-Training: die Rhythmusfolge am Monitor dafür, wie diese Überraschung eingesetzt wird.