Como ler um capnograma: os ângulos alfa e beta que se usam na prática

Quatro fases, uma respiração

Um capnograma normal repete as mesmas quatro fases a cada respiração:

• Fase I, a linha de base: primeiro sai o gás do espaço morto, ar que nunca chegou aos alvéolos e por isso não carrega CO2.
• Fase II, a subida: chega o gás alveolar e o CO2 sobe rápido.
• Fase III, o platô: principalmente gás alveolar, subindo de leve em vez de ficar totalmente reto, porque alvéolos diferentes esvaziam em velocidades um pouco diferentes.
• Fase 0, a descida: a inspiração começa e o CO2 cai de volta a zero.

Entre essas fases ficam dois ângulos, e é neles que está a maior parte do valor diagnóstico.

O ângulo alfa: a obstrução da via aérea fica escrita no platô

O ângulo alfa fica entre a subida e o platô. Em uma via aérea saudável ele é quase reto, abrindo um pouco além de 90 graus, porque o platô é quase plano. Quando a via aérea se estreita, seja por broncoespasmo, exacerbação de DPOC ou um tubo dobrado, alvéolos com constantes de tempo diferentes passam a esvaziar em ritmos cada vez mais distintos. O platô deixa de ser plano e continua subindo, o que abre o ângulo alfa.

Leve isso longe o bastante e a subida e o platô se fundem em uma única curva ascendente, sem nenhum trecho plano, o formato que costuma ser chamado de barbatana de tubarão. É o capnograma clássico do broncoespasmo grave ou de uma crise forte de asma. O ponto didático útil é o ângulo se abrindo aos poucos conforme a via aérea do cenário se estreita, e não uma curva plana saltando direto para a barbatana de tubarão, porque é essa mudança gradual que o aluno precisa perceber em um paciente real.

O ângulo beta: como é a reinalação

O ângulo beta fica entre o platô e a descida. Normalmente ele é de quase 90 graus, um canto bem marcado onde o platô termina e a inspiração começa. Ele se abre quando o paciente reinala parte do próprio CO2 expirado, o que acontece com cal sodada esgotada em um circuito de anestesia, fluxo de gás fresco baixo demais ou uma válvula inspiratória com defeito.

Reinalação significa que a linha de base nunca chega a voltar a zero antes da próxima respiração. Em vez de um canto marcado, a descida fica arredondada e toda a curva fica mais alta na tela, respiração após respiração. Um sensor de capnografia lento também pode arredondar esse mesmo canto, e esse é um dos motivos pelos quais uma curva boa para treinar precisa de um filtro de tempo de resposta verossímil, e não de um canto matemático afiado que nenhum sensor real produz.

Formatos que são um diagnóstico por si só

Alguns outros formatos valem ser reconhecidos de bate-pronto, independentemente dos ângulos alfa e beta:

• Fenda de curare: um pequeno entalhe no meio do platô. Significa que o paciente está tentando respirar contra o ventilador, geralmente quando um bloqueio neuromuscular parcial está passando.
• Oscilações cardiogênicas: pequenas ondulações regulares sobre o platô ou a linha de base, causadas pelo coração empurrando mecanicamente o gás nas pequenas vias aéreas. São mais comuns em pacientes pequenos e com frequência respiratória baixa.
• Perda súbita da curva: uma linha reta em zero pode significar duas coisas bem diferentes. Uma queda limpa e instantânea costuma indicar circuito desconectado ou extubação. Uma curva que vai diminuindo ao longo de algumas respirações antes de sumir aponta para um problema circulatório, uma embolia pulmonar maciça ou queda do débito cardíaco, porque o EtCO2 depende tanto do sangue levando CO2 aos pulmões quanto da respiração.

Ler um capnograma em qualquer monitor, não só no simulador

O hábito que se transfere para o paciente real é olhar o formato antes do número. Acompanhe a tendência ao longo de várias respirações em vez de julgar um único ciclo, já que uma respiração estranha pode ser só uma tosse ou um suspiro. E desconfie de um capnograma que parece um triângulo perfeito, de cantos afiados: em geral é uma exibição estilizada, e não realista, e ela não vai mostrar um ângulo alfa se abrindo ou uma fenda de curare quando isso importar.

Treinar até ficar automático

Reconhecer um formato sob pressão exige repetição, não uma única aula. O simulador de capnografia modela uma inclinação de platô verossímil e um filtro de tempo de resposta realista, para que os ângulos alfa e beta se comportem como em um monitor de verdade, e o instrutor pode conduzir um cenário de uma curva normal até o broncoespasmo e de volta. O que o próprio número de EtCO2 costuma significar, separado do formato da curva, está em o que significam os números do monitor hospitalar.

Os valores normais, e o que um EtCO2 baixo ou alto costuma significar, estão em EtCO2: o que significa e valores normais.