Come leggere un capnogramma: gli angoli alfa e beta che si usano davvero

Quattro fasi, un respiro

Un capnogramma normale ripete le stesse quattro fasi a ogni respiro:

• Fase I, la linea di base: esce per primo il gas dello spazio morto, aria che non ha mai raggiunto gli alveoli e quindi non contiene CO2.
• Fase II, il tratto ascendente: arriva il gas alveolare e la CO2 sale rapidamente.
• Fase III, il plateau: soprattutto gas alveolare, in lieve salita invece che perfettamente piatto, perché alveoli diversi si svuotano a velocità un po' diverse.
• Fase 0, il tratto discendente: comincia l'inspirazione e la CO2 torna verso lo zero.

Tra queste fasi ci sono due angoli, ed è lì che sta gran parte del valore diagnostico.

L'angolo alfa: l'ostruzione delle vie aeree si scrive sul plateau

L'angolo alfa sta tra il tratto ascendente e il plateau. Con vie aeree sane è vicino a un angolo retto, appena oltre i 90 gradi, perché il plateau è quasi piatto. Quando le vie aeree si restringono, per un broncospasmo, una riacutizzazione di BPCO o un tubo piegato, alveoli con costanti di tempo diverse cominciano a svuotarsi a velocità sempre più diverse tra loro. Il plateau smette di essere piatto e continua a salire, e l'angolo alfa si apre.

Se si va abbastanza oltre, tratto ascendente e plateau si fondono in un'unica curva in salita continua, senza più alcun tratto piatto: la forma detta di solito "a pinna di squalo". È il capnogramma classico del broncospasmo grave o di una brutta crisi asmatica. Il punto didattico utile è l'angolo che si apre gradualmente mentre le vie aeree dello scenario si restringono, non una curva piatta che salta direttamente alla pinna di squalo, perché è quel cambiamento graduale che un discente deve cogliere su un paziente vero.

L'angolo beta: che aspetto ha il rebreathing

L'angolo beta sta tra il plateau e il tratto discendente. Normalmente è vicino ai 90 gradi, uno spigolo netto dove finisce il plateau e comincia l'inspirazione. Si apre quando il paziente rirespira parte della propria CO2 espirata, cosa che succede con calce sodata esausta in un circuito di anestesia, con un flusso di gas fresco troppo basso o con una valvola inspiratoria difettosa.

Rebreathing significa che la linea di base non torna mai del tutto a zero prima del respiro successivo. Invece di uno spigolo netto, il tratto discendente si arrotonda e l'intera curva si alza sullo schermo, respiro dopo respiro. Anche un sensore capnografico lento può arrotondare lo stesso spigolo, ed è uno dei motivi per cui una curva su cui valga la pena allenarsi ha bisogno di un filtro del tempo di risposta credibile invece di uno spigolo matematico che nessun sensore reale produce.

Forme che sono già una diagnosi

Alcune altre forme vale la pena riconoscerle a colpo d'occhio, a parte gli angoli alfa e beta:

• Curare cleft: una piccola tacca nel mezzo del plateau. Significa che il paziente cerca di respirare contro il ventilatore, di solito quando un blocco neuromuscolare parziale sta svanendo.
• Oscillazioni cardiogene: piccole increspature regolari sul plateau o sulla linea di base, dovute al cuore che spinge meccanicamente il gas nelle piccole vie aeree. Più comuni nei pazienti piccoli e a basse frequenze respiratorie.
• Perdita improvvisa della curva: una linea piatta sullo zero può voler dire due cose molto diverse. Un calo netto e istantaneo indica di solito un circuito staccato o un'estubazione. Una curva che si abbassa nel giro di qualche respiro prima di sparire fa pensare a un problema circolatorio, un'embolia polmonare massiva o un crollo della portata cardiaca, perché l'EtCO2 dipende dal sangue che porta la CO2 ai polmoni tanto quanto dalla respirazione.

Leggerlo su qualsiasi monitor, non solo su un simulatore

L'abitudine che si trasferisce al paziente vero è guardare la forma prima del numero. Osserva l'andamento su più respiri invece di giudicare un singolo ciclo, perché un respiro strano può essere solo un colpo di tosse o un sospiro. E diffida di un capnogramma che sembra un triangolo perfetto a spigoli vivi: di solito è una visualizzazione stilizzata più che realistica, e non ti mostrerà un angolo alfa che si apre o un curare cleft quando servirà.

Allenarsi finché diventa automatico

Riconoscere una forma sotto pressione richiede ripetizione, non una sola lezione. Il simulatore di capnografia modella una pendenza del plateau credibile e un filtro del tempo di risposta realistico, così gli angoli alfa e beta si comportano come su un monitor vero, e un istruttore può portare uno scenario da una curva normale al broncospasmo e ritorno. Che cosa significa di solito il valore di EtCO2, a parte la forma della curva, è spiegato in che cosa significano i numeri del monitor ospedaliero.

I valori normali, e che cosa significa di solito un'EtCO2 bassa o alta, sono in EtCO2: che cos'è e valori normali.