Cómo leer un capnograma: los ángulos alfa y beta que de verdad se usan

Cuatro fases, una respiración

Un capnograma normal repite las mismas cuatro fases en cada respiración:

• Fase I, línea de base: sale primero el aire del espacio muerto, el que nunca llegó a los alvéolos, así que no lleva CO2.
• Fase II, ascenso: llega el gas alveolar y el CO2 sube deprisa.
• Fase III, meseta: gas mayoritariamente alveolar, que sube con suavidad en lugar de quedarse completamente plano, porque los distintos alvéolos se vacían a ritmos ligeramente diferentes.
• Fase 0, descenso: empieza la inspiración y el CO2 cae de nuevo hacia cero.

Entre esas fases hay dos ángulos, y ahí está la mayor parte del valor diagnóstico.

El ángulo alfa: la obstrucción de la vía aérea se dibuja sola en la meseta

El ángulo alfa está entre el ascenso y la meseta. En una vía aérea sana es un ángulo casi recto, apenas por encima de 90 grados, porque la meseta queda prácticamente plana. Cuando la vía aérea se estrecha, ya sea por broncoespasmo, una exacerbación de EPOC o un tubo acodado, los alvéolos con constantes de tiempo distintas empiezan a vaciarse con ritmos cada vez más dispares entre sí. La meseta deja de ser plana y sigue subiendo, lo que abre el ángulo alfa.

Si esto se lleva al extremo, el ascenso y la meseta se funden en una única curva ascendente sin ningún tramo plano, la forma que suele llamarse aleta de tiburón. Es el capnograma clásico de un broncoespasmo grave o una crisis asmática severa. Lo útil para enseñar es que el ángulo se va abriendo poco a poco conforme la vía aérea de un escenario se estrecha, no que una traza plana salte de golpe a una aleta de tiburón, porque ese cambio gradual es justo lo que un alumno tiene que aprender a detectar en un paciente real.

El ángulo beta: así se ve la reinhalación

El ángulo beta está entre la meseta y el descenso. Normalmente ronda los 90 grados, una esquina marcada donde termina la meseta y empieza la inspiración. Se abre cuando el paciente reinhala parte de su propio CO2 espirado, algo que ocurre con la cal sodada agotada en un circuito de anestesia, un flujo de gas fresco insuficiente o una válvula inspiratoria defectuosa.

La reinhalación impide que la línea de base vuelva del todo a cero antes de que empiece la siguiente respiración. En vez de una esquina marcada, el descenso se redondea y toda la traza queda más alta en la pantalla, respiración tras respiración. Un sensor de capnografía lento también puede redondear esa misma esquina, una razón más por la que una onda que sirva para entrenar necesita un filtro de tiempo de respuesta creíble, no una esquina matemáticamente perfecta que ningún sensor real produce.

Formas que son un diagnóstico en sí mismas

Conviene reconocer a simple vista algunas otras formas, aparte de los ángulos alfa y beta:

• Hendidura por curare: una pequeña muesca en mitad de la meseta. Indica que el paciente intenta respirar contra el ventilador, casi siempre cuando un bloqueo neuromuscular parcial empieza a desaparecer.
• Oscilaciones cardiogénicas: pequeñas ondulaciones regulares sobre la meseta o la línea de base, causadas por el corazón al mover mecánicamente el gas en las vías aéreas pequeñas. Más frecuentes en pacientes pequeños y con frecuencias respiratorias bajas.
• Pérdida brusca de la onda: una línea plana en cero puede significar dos cosas muy distintas. Una caída limpia e instantánea suele apuntar a una desconexión del circuito o una extubación. Una traza que se va apagando a lo largo de varias respiraciones antes de desaparecer apunta más bien a un problema circulatorio, un tromboembolismo pulmonar masivo o una caída del gasto cardíaco, porque el EtCO2 depende tanto de que la sangre transporte el CO2 hasta los pulmones como de la propia respiración.

Leerlo en cualquier monitor, no solo en un simulador

El hábito que de verdad sirve con un paciente real es mirar la forma antes que el número. Observa la tendencia a lo largo de varias respiraciones en vez de juzgar un solo ciclo, porque una respiración que se ve rara puede ser simplemente una tos o un suspiro. Y desconfía de un capnograma que parezca un triángulo perfecto de esquinas afiladas: suele ser una representación estilizada, no realista, y no te mostrará un ángulo alfa abriéndose ni una hendidura por curare cuando de verdad importe.

Practicar hasta que sea automático

Reconocer una forma bajo presión exige repetición, no una sola clase teórica. El simulador de capnografía reproduce una pendiente de meseta creíble y un filtro de tiempo de respuesta realista, de modo que los ángulos alfa y beta se comportan como en un monitor real, y un instructor puede llevar un escenario de una traza normal a un broncoespasmo y de vuelta. Lo que suele significar el número de EtCO2 en sí, aparte de la forma de la onda, se explica en qué significan los números del monitor del hospital.