Comment lire un capnogramme : les angles alpha et bêta à connaître

Quatre phases, une seule respiration

Un capnogramme normal répète les quatre mêmes phases à chaque respiration :

• Phase I, la ligne de base : l'air de l'espace mort sort en premier, celui qui n'a jamais atteint les alvéoles, donc sans CO2.
• Phase II, la montée : le gaz alvéolaire arrive et le CO2 grimpe rapidement.
• Phase III, le plateau : gaz essentiellement alvéolaire, qui monte doucement plutôt que de rester parfaitement plat, parce que les alvéoles se vident à des vitesses légèrement différentes les unes des autres.
• Phase 0, la descente : l'inspiration commence et le CO2 retombe vers zéro.

Deux angles se situent entre ces phases, et c'est là que se trouve l'essentiel de la valeur diagnostique.

L'angle alpha : l'obstruction bronchique se dessine toute seule sur le plateau

L'angle alpha se trouve entre la montée et le plateau. Sur des voies aériennes saines, il est proche d'un angle droit, juste au-dessus de 90 degrés, parce que le plateau reste quasiment plat. Quand les voies aériennes se resserrent, que ce soit par bronchospasme, une décompensation de BPCO ou une sonde pliée, les alvéoles aux constantes de temps différentes se vident à des rythmes de plus en plus disparates entre elles. Le plateau cesse d'être plat et continue de monter, ce qui ouvre l'angle alpha.

Poussé à l'extrême, la montée et le plateau fusionnent en une seule courbe ascendante continue, sans aucun segment plat, la forme qu'on appelle généralement en « aileron de requin ». C'est le capnogramme classique d'un bronchospasme sévère ou d'une crise d'asthme grave. L'intérêt pédagogique est de voir cet angle s'ouvrir progressivement à mesure que les voies aériennes d'un scénario se resserrent, plutôt qu'un tracé plat qui saute directement en aileron de requin, car c'est précisément ce changement progressif qu'un étudiant doit apprendre à repérer chez un vrai patient.

L'angle bêta : à quoi ressemble une réinhalation

L'angle bêta se trouve entre le plateau et la descente. Normalement, il est proche de 90 degrés, un coin net où le plateau se termine et où l'inspiration commence. Il s'ouvre quand le patient réinhale une partie de son propre CO2 expiré, ce qui arrive avec de la chaux sodée épuisée dans un circuit d'anesthésie, un débit de gaz frais trop faible ou une valve inspiratoire défectueuse.

La réinhalation empêche la ligne de base de revenir complètement à zéro avant le début de la respiration suivante. Au lieu d'un coin net, la descente s'arrondit et l'ensemble du tracé se retrouve plus haut à l'écran, respiration après respiration. Un capteur de capnographie lent peut lui aussi arrondir ce même coin, une raison de plus pour qu'une courbe destinée à la formation ait un filtre de temps de réponse crédible plutôt qu'un angle mathématiquement parfait qu'aucun capteur réel ne produit.

Des formes qui sont un diagnostic à elles seules

Quelques autres formes méritent d'être reconnues au premier coup d'œil, indépendamment des angles alpha et bêta :

• Encoche de curarisation : une petite entaille au milieu du plateau. Elle signale que le patient tente de respirer contre le ventilateur, le plus souvent quand un bloc neuromusculaire partiel commence à se lever.
• Oscillations cardiogéniques : de petites ondulations régulières sur le plateau ou la ligne de base, dues au cœur qui déplace mécaniquement du gaz dans les petites voies aériennes. Plus fréquentes chez les petits patients et à fréquence respiratoire basse.
• Disparition brutale de la courbe : une ligne plate à zéro peut signifier deux choses très différentes. Une chute nette et instantanée évoque surtout une déconnexion du circuit ou une extubation. Un tracé qui s'affaiblit progressivement sur plusieurs respirations avant de disparaître évoque plutôt un problème circulatoire, une embolie pulmonaire massive ou une chute du débit cardiaque, parce que l'EtCO2 dépend autant du transport du CO2 par le sang vers les poumons que de la respiration elle-même.

Le lire sur n'importe quel moniteur, pas seulement sur un simulateur

L'habitude qui se transfère vraiment à un patient réel, c'est de regarder la forme avant le chiffre. Observez la tendance sur plusieurs respirations plutôt que de juger un seul cycle, car une respiration d'allure bizarre peut simplement être une toux ou un soupir. Et méfiez-vous d'un capnogramme qui ressemble à un triangle parfait aux angles nets : c'est souvent un affichage stylisé plutôt que réaliste, qui ne montrera ni un angle alpha qui s'ouvre ni une encoche de curarisation au moment où cela compte.

S'entraîner jusqu'à ce que ce soit automatique

Reconnaître une forme sous pression demande de la répétition, pas un seul cours magistral. Le simulateur de capnographie reproduit une pente de plateau crédible et un filtre de temps de réponse réaliste, de sorte que les angles alpha et bêta se comportent comme sur un vrai moniteur, et un formateur peut faire évoluer un scénario d'un tracé normal vers un bronchospasme, puis revenir en arrière. Ce que signifie en général le chiffre d'EtCO2 lui-même, indépendamment de la forme de la courbe, est expliqué dans que signifient les chiffres du moniteur à l'hôpital.