Slik leser du et kapnogram: alfa- og betavinklene som faktisk teller

Fire faser, ett åndedrag

Et normalt kapnogram gjentar de samme fire fasene ved hvert åndedrag:

• Fase I, grunnlinjen: dødromsluften forlater kroppen først, den som aldri nådde alveolene og derfor ikke inneholder CO2.
• Fase II, oppstigningen: alveolær gass kommer, og CO2 stiger raskt.
• Fase III, platået: stort sett alveolær gass, som stiger svakt i stedet for å ligge helt flatt, fordi alveolene tømmes i litt ulikt tempo.
• Fase 0, nedgangen: innåndingen starter, og CO2 faller tilbake mot null.

Mellom disse fasene finnes to vinkler, og det er der mesteparten av den diagnostiske verdien ligger.

Alfavinkelen: luftveisobstruksjon tegner seg selv inn i platået

Alfavinkelen sitter mellom oppstigningen og platået. I en frisk luftvei er den nesten rett, like over 90 grader, fordi platået forblir nesten flatt. Når luftveien snevres inn, enten det er bronkospasme, en KOLS-forverring eller en knekt tube, begynner alveoler med ulike tidskonstanter å tømmes stadig mer ulikt seg imellom. Platået slutter å være flatt og fortsetter i stedet å stige, noe som åpner alfavinkelen.

Drives dette langt nok, smelter oppstigningen og platået sammen til én sammenhengende stigende kurve uten noen flat del igjen, en form som som regel kalles haifinne. Det er det klassiske kapnogrammet ved alvorlig bronkospasme eller et kraftig astmaanfall. Det pedagogisk nyttige er å se vinkelen åpne seg gradvis etter hvert som luftveien i et scenario snevres inn, ikke en flat kurve som hopper rett til en haifinne, for det er nettopp den gradvise endringen en student må lære å fange opp hos en ekte pasient.

Betavinkelen: slik ser gjenpust ut

Betavinkelen sitter mellom platået og nedgangen. Normalt ligger den nær 90 grader, et skarpt hjørne der platået slutter og innåndingen begynner. Den åpner seg når pasienten puster inn igjen noe av sitt eget utåndede CO2, noe som skjer med oppbrukt natronkalk i en anestesikrets, for lav fersk gass-strøm eller en defekt innåndingsventil.

Gjenpust gjør at grunnlinjen aldri helt kommer ned til null før neste åndedrag starter. I stedet for et skarpt hjørne avrundes nedgangen, og hele kurven ligger høyere på skjermen, åndedrag for åndedrag. En treg kapnografisensor kan runde av det samme hjørnet på egen hånd, nok en grunn til at en kurve verdt å trene på trenger et troverdig responstidsfilter i stedet for et matematisk skarpt hjørne som ingen ekte sensor lager.

Former som er sin egen diagnose

Noen andre former er verdt å kjenne igjen med en gang, uavhengig av alfa- og betavinkelen:

• Curare-hakk: et lite hakk midt i platået. Det betyr at pasienten prøver å puste mot respiratoren, oftest når en delvis nevromuskulær blokade er i ferd med å slippe.
• Kardiogene oscillasjoner: små, regelmessige bølger oppå platået eller grunnlinjen, forårsaket av at hjertet mekanisk flytter gass i de små luftveiene. Vanligere hos små pasienter og ved lav respirasjonsfrekvens.
• Plutselig bortfall av kurven: en flat linje ved null kan bety to svært ulike ting. Et rent, øyeblikkelig fall peker som regel mot en frakoblet krets eller en ekstubasjon. En kurve som gradvis avtar over noen åndedrag før den forsvinner, peker heller mot et sirkulasjonsproblem, en massiv lungeemboli eller et fall i hjerteminuttvolumet, fordi EtCO2 avhenger like mye av at blodet frakter CO2 til lungene som av selve pustingen.

Å lese det på en hvilken som helst monitor, ikke bare en simulator

Vanen som faktisk overføres til en ekte pasient, er å se på formen før tallet. Følg trenden over flere åndedrag i stedet for å vurdere én enkelt syklus, for et rart utseende åndedrag kan bare være en hoste eller et sukk. Og vær skeptisk til et kapnogram som ser ut som en perfekt trekant med skarpe hjørner: det er som regel en stilisert fremstilling snarere enn en virkelighetsnær, og den vil verken vise en åpnende alfavinkel eller et curare-hakk når det faktisk betyr noe.

Øve til det sitter automatisk

Å kjenne igjen en form under press krever gjentakelse, ikke én forelesning. Kapnografisimulatoren modellerer en troverdig platåstigning og et realistisk responstidsfilter, slik at alfa- og betavinkelen oppfører seg som på en ekte monitor, og en instruktør kan føre et scenario fra en normal kurve inn i bronkospasme og tilbake igjen. Hva selve EtCO2-tallet som regel betyr, uavhengig av kurvens form, er forklart i hva betyr tallene på sykehusmonitoren.