Einen ACLS-Megacode durchführen, wenn der Monitor die Diagnose nicht verrät

Was ein Megacode wirklich prüft

Ein Megacode stellt einen einzelnen Kandidaten allein vor einen simulierten Herzstillstand, während eine Prüferin zusieht und meist eine zweite Person den Monitor außerhalb des Blickfelds steuert. Es geht eigentlich nicht ums EKG. Ein Kandidat, der jeden Rhythmusnamen auswendig aufsagen kann, kann einen Megacode trotzdem nicht bestehen, wenn er den Puls nicht prüft, eine Rhythmuskontrolle auslässt oder genau in dem Moment still wird, in dem die Prüferin eine Entscheidung laut hören muss. Der Rhythmus ist nur der Auslöser; bewertet werden die Abfolge, das Timing und das, was tatsächlich laut gesagt wird.

Gleiche Station, zwei Namen

In den USA heißt das ACLS-Megacode und folgt dem Herzstillstands-Algorithmus der American Heart Association. In Australien und Neuseeland ist die entsprechende Station Teil eines ALS-Kurses, der auf den Leitlinien von ANZCOR aufbaut, und dort würde kaum jemand das Wort "Megacode" verwenden, obwohl die Station fast identisch aussieht: ein Kandidat, ein simulierter Stillstand, eine Prüferin mit Checkliste. Beide Versionen teilen die erste Entscheidung auf dieselbe Weise, defibrillierbarer Rhythmus oder nicht, und beide lassen die Kompressionen in Zwei-Minuten-Blöcken laufen, mit einer Rhythmus- und Pulskontrolle am Ende jedes Blocks. Ein paar Details beim Timing der Medikamente unterscheiden sich zwischen den beiden Leitlinien, aber die Station selbst, und fast alles Folgende, funktioniert unter beiden gleich.

Die Rhythmusfolge, die eine Megacode-Station tatsächlich durchläuft

Eine typische Folge beginnt mit einem defibrillierbaren Rhythmus, Kammerflimmern oder pulsloser VT, sodass zuerst geprüft wird, ob der Kandidat ihn als defibrillierbar erkennt und einen Schock auslöst, ohne dafür die Kompressionen anzuhalten. Nach einem Schock und einem zweiminütigen Reanimationszyklus wechseln viele Stationen zu einem nicht defibrillierbaren Rhythmus, PEA oder Asystolie, gerade weil sich die richtige Reaktion umdreht: kein Schock, weiter komprimieren, die nächste Adrenalin-Dosis geben und jetzt laut die reversiblen Ursachen nennen. Eine Station, die diesen Wechsel nie macht, prüft nur die Hälfte des Algorithmus. Manche Szenarien gehen weiter und bringen den Rhythmus zurück zu etwas, das der Rückkehr des Spontankreislaufs, dem ROSC, ähnelt, oder geben dem Kandidaten eine Bradykardie oder Tachykardie nach dem Stillstand, um zu prüfen, ob er die Kompressionen stoppt und auf die Versorgung nach ROSC umschaltet, statt eine bereits beendete Reanimation fortzusetzen.

Warum der Wechsel genau dort stattfindet

Der Rhythmuswechsel soll nicht dann stattfinden, wenn es für die Person am Monitor gerade praktisch ist. Er findet bei der Rhythmus- und Pulskontrolle statt, dem Zeitpunkt, den beide Algorithmen ohnehin vorsehen, am Ende eines Zwei-Minuten-Blocks. Wer das Szenario leitet, braucht eine eigene Stoppuhr für den Kompressionszyklus, unabhängig vom Monitor, und sollte den Rhythmus nur an diesem Kontrollpunkt wechseln, genauso wie ein echter Stillstand seinen nächsten Rhythmus erst zeigt, wenn ihn jemand tatsächlich kontrolliert. Einen Rhythmus mitten im Zyklus zu wechseln oder die Zwei-Minuten-Marke auszulassen, zerstört das einzige Stück Realismus, auf dem die ganze Station beruht.

Was der Kandidat sagen muss, nicht nur tun

Verbalisierung zählt bei einem Megacode genauso viel wie die Handlungen selbst, denn eine Prüferin kann nur bewerten, was sie hört. Der Kandidat sollte die Rhythmusinterpretation laut aussprechen, sobald er sie sieht, defibrillierbar oder nicht, jede Maßnahme als Ansage formulieren statt sie still auszuführen, laden, alle wegtreten lassen, den Schock abgeben, die Kompressionen fortsetzen, das nächste Medikament anfordern, und melden, wenn ein Zwei-Minuten-Block zu Ende geht. Ein Kandidat, der den Rhythmus richtig liest, jede richtige Entscheidung trifft und davon fast nichts laut sagt, verfehlt trotzdem den eigentlichen Sinn der Station, die prüfen soll, ob jemand eine Reanimation so leiten kann, dass andere ihr folgen können, und nicht nur im eigenen Kopf durchführt.

Warum ein Live-Monitor besser ist als ein gedruckter Streifen oder eine Folie

Ein gedruckter EKG-Streifen oder eine Folie zeigen denselben Rhythmus, egal was der Kandidat tut, was die Station zu einem Gedächtnistest statt zu einem Entscheidungstest macht. Ein per Handy gesteuerter Monitor erlaubt der leitenden Person, einen Rhythmus so lange stabil zu halten, wie es die Handlungen des Kandidaten rechtfertigen, und ihn erst am richtigen Kontrollpunkt zu wechseln, genau wie sich der Rhythmus eines echten Patienten nicht ändert, nur weil jemand eine Lehrbuchseite umblättert. Der Bildschirm zeigt nie den Namen des Rhythmus, also muss der Kandidat Frequenz, Regelmäßigkeit und QRS-Form direkt aus der Kurve lesen, genau die Fähigkeit, die die 22-Rhythmen-EKG-Bibliothek auch außerhalb einer Megacode-Station trainieren soll.

Wo Kandidaten hereinfallen

Dieselbe Falle taucht in Megacode-Stationen immer wieder auf: Eine Rhythmuskontrolle landet bei PEA, der Streifen sieht organisiert aus, die Frequenz wirkt fast normal, und ein Kandidat, der eine "normal aussehende Frequenz" als beruhigend behandelt hat, benennt sie falsch. PEA ist genau dafür gemacht, so übersehen zu werden, deshalb bauen manche Stationen sie bewusst ein, statt nur die offensichtliche Nulllinie der Asystolie laufen zu lassen. Der andere häufige Ausrutscher passiert, wenn eine Ausbilderin mitten in der Sequenz einen AV-Block oder einen breiten QRS-Rhythmus einbaut, um zu sehen, ob sich der Kandidat ablenken lässt und einer Diagnose nachjagt, statt beim Algorithmus zu bleiben, der gerade vor ihm liegt; AV-Blöcke separat zu trainieren, außerhalb des Drucks eines Megacodes, macht genau diese Art von Überraschung mitten im Szenario überstehbar statt entgleisend.

Debriefing ohne erfundene Note

Diese Seite gibt keine universelle Zahlennote für das Bestehen eines Megacodes vor, denn die wirklich zählende gehört zu dem akkreditierten Kurs, der die Checkliste herausgegeben hat. Was sich zu beobachten lohnt, egal welchen Bogen die Prüferin in der Hand hat, ist einfacher: Hat der Kandidat den Rhythmus bei jeder Kontrolle richtig und laut benannt, passte die Maßnahme zu dem Zweig des Algorithmus, den dieser Rhythmus tatsächlich verlangte, ist ein Zwei-Minuten-Block unbemerkt zu lang oder zu kurz gelaufen, und hat der Kandidat den Wechsel zu ROSC erkannt, statt bei einem Patienten mit bereits zurückgekehrtem Puls weiter zu komprimieren. Ein Debriefing rund um diese vier Punkte funktioniert, egal ob der Kurs ACLS, ALS oder etwas anderes ist, und genau diese Version des Megacodes soll diese Seite beim Üben unterstützen.