Faire tourner un mégacode ACLS quand le moniteur ne donne jamais le diagnostic

Ce qu'un mégacode teste vraiment

Un mégacode place un seul candidat face à un arrêt cardiaque simulé, pendant qu'un évaluateur observe et, le plus souvent, qu'une deuxième personne contrôle le moniteur hors de son champ de vision. Le cœur du test n'est pas vraiment l'ECG. Un candidat capable de réciter le nom de n'importe quel rythme par cœur peut tout de même échouer un mégacode en oubliant de prendre le pouls, en sautant une réévaluation du rythme, ou en restant silencieux au moment précis où l'évaluateur a besoin d'entendre une décision à voix haute. Le rythme déclenche la scène ; c'est la séquence, le minutage et ce qui est dit à voix haute qui sont réellement notés.

Même station, deux noms

Aux États-Unis, on parle de mégacode ACLS, mené selon l'algorithme d'arrêt cardiaque de l'American Heart Association. En Australie et en Nouvelle-Zélande, la station équivalente fait partie d'une formation ALS construite sur les recommandations de l'ANZCOR, et la plupart des formateurs là-bas n'emploieraient jamais le mot « mégacode », même si la station est presque identique : un candidat, un arrêt simulé, un évaluateur avec une grille. Les deux versions séparent la première décision de la même façon, rythme choquable ou non, et font tourner les compressions en blocs de deux minutes avec un contrôle du rythme et du pouls à la fin de chacun. Quelques détails sur le minutage des médicaments diffèrent entre les deux référentiels, mais la station elle-même, et presque tout ce qui suit, fonctionne pareil dans les deux cas.

La séquence de rythmes qu'une station de mégacode fait vraiment tourner

Une séquence classique commence par un rythme choquable, fibrillation ventriculaire ou TV sans pouls, pour tester d'abord si le candidat le reconnaît comme choquable et obtient un choc délivré sans interrompre les compressions pour y arriver. Après un choc et un cycle de RCP de deux minutes, beaucoup de stations passent à un rythme non choquable, AESP ou asystolie, précisément parce que la réponse correcte s'inverse : pas de choc, on continue les compressions, on administre la dose suivante d'adrénaline, et on commence à nommer à voix haute les causes réversibles. Une station qui ne fait jamais ce changement ne teste que la moitié de l'algorithme. Certains scénarios vont plus loin et ramènent le rythme vers quelque chose qui ressemble au retour à une activité circulatoire spontanée, le ROSC, ou confient au candidat une bradycardie ou une tachycardie post-arrêt, pour voir s'il arrête les compressions et bascule vers les soins post-ROSC plutôt que de continuer à réanimer un patient qui a déjà retrouvé un pouls.

Pourquoi le changement arrive exactement là

Le changement de rythme ne doit pas arriver quand cela convient à la personne qui tient le moniteur. Il arrive au contrôle du rythme et du pouls, le moment que les deux algorithmes prévoient déjà, à la fin d'un bloc de deux minutes. La personne qui mène le scénario a besoin de son propre chronomètre pour le cycle de compressions, indépendant du moniteur, et ne devrait changer le rythme qu'à ce point précis, de la même façon qu'un arrêt réel ne révèle son rythme suivant que lorsque quelqu'un le vérifie réellement. Changer de rythme en plein cycle, ou sauter la marque des deux minutes, casse le seul élément de réalisme sur lequel repose toute la station.

Ce que le candidat doit dire, pas seulement faire

La verbalisation compte autant qu'un mégacode que les actions elles-mêmes, parce qu'un évaluateur ne peut noter que ce qu'il entend. Le candidat devrait énoncer son interprétation du rythme à voix haute dès qu'il la voit, choquable ou non, formuler chaque intervention comme une demande plutôt que de la faire en silence, charger, s'écarter, délivrer le choc, reprendre les compressions, demander le médicament suivant, et signaler la fin d'un bloc de deux minutes. Un candidat qui lit le rythme correctement, prend toutes les bonnes décisions et ne dit presque rien à voix haute rate quand même l'objet réel de la station, qui existe pour vérifier qu'on sait diriger une réanimation que d'autres peuvent suivre, pas seulement la mener dans sa tête.

Pourquoi un moniteur en direct vaut mieux qu'un tracé imprimé ou une diapositive

Un tracé ECG imprimé ou une diapositive montrent le même rythme quoi que fasse le candidat, ce qui transforme la station en test de mémoire plutôt qu'en test de décision. Un moniteur piloté depuis un téléphone permet à la personne qui mène le scénario de maintenir un rythme stable aussi longtemps que les actions du candidat le justifient, et de ne le changer qu'au bon moment, de la même façon que le rythme d'un vrai patient ne change pas parce qu'on a tourné une page de manuel. L'écran n'affiche jamais le nom du rythme, donc le candidat doit lire la fréquence, la régularité et la forme du QRS directement sur la courbe, exactement la compétence que la bibliothèque de 22 rythmes ECG est conçue pour entraîner aussi hors d'une station de mégacode.

Où les candidats se font piéger

Le même piège revient sans cesse dans les stations de mégacode : un contrôle du rythme tombe sur une AESP, le tracé paraît organisé et la fréquence semble presque normale, et un candidat qui a pris l'habitude de trouver rassurante une « fréquence d'apparence normale » appelle ça autrement que ce que c'est. L'AESP est justement construite pour passer inaperçue de cette façon, et c'est pourquoi certaines stations l'insèrent délibérément plutôt que de ne faire tourner que l'asystolie, avec sa ligne plate évidente. L'autre blocage fréquent survient quand un formateur insère un bloc AV ou un rythme à QRS large en milieu de séquence, pour voir si le candidat se laisse distraire à poursuivre un diagnostic au lieu de rester sur l'algorithme qu'il a devant lui ; s'entraîner sur les blocs AV séparément, hors de la pression d'un mégacode, est ce qui rend ce genre de coup de théâtre en milieu de scénario surmontable plutôt que déstabilisant.

Débriefer sans inventer une note

Cette page ne donne pas de note de passage universelle pour un mégacode, car celle qui compte vraiment appartient à la formation accréditée qui a délivré la grille. Ce qui vaut la peine d'être observé, quelle que soit la grille entre les mains de l'évaluateur, est plus simple : le candidat a-t-il annoncé le rythme correctement et à voix haute à chaque contrôle, l'intervention correspondait-elle à la branche de l'algorithme que ce rythme demandait réellement, un bloc de deux minutes a-t-il déjà duré trop longtemps ou pas assez sans que personne ne le remarque, et le candidat a-t-il reconnu le basculement vers le ROSC plutôt que de continuer les compressions sur un patient qui avait déjà retrouvé un pouls. Un débriefing construit autour de ces quatre points fonctionne que la formation soit ACLS, ALS ou autre chose, et c'est cette version du mégacode que cette page est pensée pour aider à pratiquer.